災害情報提供フォーム


―利用規約―

 お寄せいただきました情報は、関係機関に確認の上、匿名で使用させて頂くことがあります。

 情報混乱を避ける為、お名前と連絡先のご記入をお願いいたします。

 場合によっては、当社からご連絡をさせて頂く場合がございます。


メモ: * は入力必須項目です


画像データは、フォームから送れません。お手数ですがメール本文に下記項目を

ご記入の上、メールまたは、Twitterに画像を添付してお送りください。

 

名前:

電話番号またはメールアドレス:

発生場所:

発生時刻:

状況:

利用規約に同意する ○/✕